2018年8月28日火曜日

【Pro and Con(賛成と反対)】慢性腎不全における食事療法

【Pro and Con(賛成と反対)】慢性腎不全における食事療法

Pro: The rationale for dietary therapy for patients with advanced chronic kidney disease

Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 33, Issue 3, 1 March 2018, Pages 373–378,

■Abstract(抜粋)
食事療法は腎代替療法に近づいているCKD患者に多くの利益をもたらす.
これらの利益の多くは,食事がCKD進行を遅らせるかどうかとは独立している.
食事療法は低蛋白質,ミネラル,そして適切なエネルギー摂取である.
食事療法により,潜在的に毒性をもつ代謝産物の蓄積が減り,体内水分,塩分,カリウム,リン,カルシウムなどの多くのミネラルバランスが健康に保たれ,栄養障害(protein-energy wasting;PEW)を防ぎ,改善するだろう.
また,食事療法により安全に腎代替療法の開始を遅らせることが出来るだろう.
透析開始に関するCKD患者の不安は,食事療法を受け入れ順守させることが出来るかもしれない.

Con: The role of diet for people with advanced Stage 5 CKD

Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 33, Issue 3, 1 March 2018, Pages 380–384,

■Abstract(抜粋)
数十年にわたりCKD患者において蛋白制限が行われているが,それは未だ議論のあるものであり,臨床における適応においては多様である.
利用できるエビデンスのバランスに基づき,様々なエキスパートが蛋白制限を論じている.一番大きなRCTはthe Modification of Diet in Renal Disease studyである.
多くの解析があるが,主要評価項目であるGFRの低下については利益を示すことが出来なかった.多くの研究やメタアナリシスに批判があり,それは出版バイアスだったり,代替エンドポイントだったり,疑陽性を生じるものだったりする.
また,以前の論文で認めた利益が,現在の標準治療(RAA系阻害薬による血圧管理など)を受けているCKD患者でも認めるかは不透明である.
このように,低蛋白食がCKDの進行を抑えるかは分かっていない.
日常診療で食事療法を適応するかは重大な疑問が存在している.慎重に研究対象の患者を選んだとしても,食事療法の順守は低い.
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食事療法に対するpro,conがあったので紹介.
今年出版されたCKD 2018 guidelineでも蛋白制限の有用性に言及はあるものの,画一的な指導は不適切,としています.
個人的にはconの立場ですが,proの内容を読んでみて興味深いなと思ったのは,動物性蛋白よりもナッツなどの植物由来がいいのでは,という言及がされていたことです.
カリウム,リンの問題でなかなか難しい面もあるとは思いますが,そういう見方もあるのだなと思いました.
必要なら栄養指導もいいですが,その前に適切な血圧管理(蛋白尿出てるならRAA系阻害薬をしっかり使う)をすることや,喫煙指導のほうがメリットがあるかな,と思います.

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