維持透析患者の大動脈弁狭窄症では，外科的手術よりも経カテーテル治療のほうが死亡率などの結果が良い

Outcomes of Transcatheter and Surgical Aortic Valve Replacement in Patients on Maintenance Dialysis.

The American Journal of Medicine (2017) 130, 1464.e1-1464.e11

Abstract

■BACKGROUND

経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR)の登場で，多くのハイリスク患者において，治療方法が拡大した．しかし，透析患者については不透明なままである．

本論文では，外科的大動脈弁置換術（SAVR)とTAVRの院内死亡率などを検証した．

■METHODS

2005年1月1日～2014年12月31日においてSAVRもしくはTAVRを受けた維持透析患者を対象とした．それぞれの傾向，院内死亡率，合併症，入院日数，コスト，中間介護施設利用を2群間で比較した（propensity-machedによって行った）

■RESULTS

合計で2531人が大動脈弁置換を受け，その内2264人がSAVR, 267人がTAVRであった．

Propensity score matchingにより 197 人ずつを検証した. 

SAVR群はTAVR群と比較して院内死亡率が2倍であった(13.7% vs 6.1%, P = .021). 

TAVR群では恒久的ペースメーカー留置が多かった(13.2% vs 5.6%, P = .012)が，輸血は少なかった (43.7% vs 56.8%, P = .02)．

他の合併症は同様であった．

入院日数と自宅以外への退院は，SAVR群で多かった (19 ± 16 vs 11 ± 11 days, P <.001，44.7% vs 31.5%, P = .002) ．

入院コストはTAVRが25%低かった．

■CONCLUSION

維持透析患者では，TAVRが院内死亡率の低下やコストの低下に関連していた．

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今流行（？）のTAVIに関する報告．

値段が高いとか（患者さんの負担は保険なので上限ありますが），超高齢者への適応はどうなんだとか，いろいろ議論はあると思いますが，今回は透析患者さんにおいての論文です．

マッチ前の患者背景では，やはりTAVR群のほうが高齢です（mean 75歳，SAVRでは64歳）．でも今回はpropensity socre machingを使用．患者背景に有意差がなくなったところでの検証になっており，TAVRのほうがいいよね，という結果．

コストもTAVRの方が結果としては安くなっている．でも日本円で780万円…．

外科的手術にするかカテーテルにするかは循環器内科に相談，といったところでしょうけど，こうした結果があるということを知っておくことは，紹介する側としては重要だと思います．

急性肝不全ではCRRTの方がIRRTよりも死亡率は下がる

Continuous renal replacement therapy is associated with reduced serum ammonia levels and mortality in acute liver failure

Hepatology. 2017 Aug 31.

[E-pub ahead of print]; https://doi-org.ezproxy.kyorin-u.ac.jp/10.1002/hep.29488

ABSTRACT

■Background

高アンモニア血症は，急性肝不全患者(ALF)における頭蓋内圧の亢進と死亡率に関連している．腎代替療法（RRT)が，アンモニア濃度と死亡率にどう影響するか検証した．

■Methods

US ALF Study Group registryを用い，1998年1月～2016年12月の患者を検証した．

まず最初に肝性脳症を呈した患者のアンモニアと，21日生存率（移植無し, TFS）の関連を調べた．続いて，RRT導入後３日間のアンモニアと，21日TFSを調査した．

■Results

高アンモニア血症(合計1186名)は，Grade3-4の肝性脳症(HE)，神経イベントでの死亡，更には全死亡率と関連していた（HE(116 vs. 83μmol/l) , and mortality at day 21 due to neurological (181 vs. 90μmol/l) and all causes (114 vs. 83μmol/l; P<0.001 for all))

340名の連日のアンモニアが検証でき，61名(18%)がCRRT，59名(17%)がIRRT，220名(65%)が最初の2日間は透析なし(no RRT)といった内訳であった．

 1-3日において，アンモニアの減少は CRRT 38%, IRRT 23%, noRRT 19%であった．

noRRTと比較してCRRTではアンモニアの減少は有意差があったが，IRRTでは有意差はなかった.

組み入れ時期，年齢，原因，疾患活動性を補正しても，CRRTでは全死亡率の改善(21日TFS)を認めた(odds ratio [OR], 0.47 [95% confidence interval (CI), 0.26-0.82]) ．

一方で， IRRTでは死亡率が増加していた (OR, 1.68 [95%CI, 1.04-2.72]) ．

■Conclusions

高アンモニア血症はGrade3-4の肝性脳症，21日TFSと関連していた．

また，CRRTではアンモニアと21日TFSの改善を認めた．

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急性肝不全におけるCRRTの有効性を検討した論文．

IRRTが死亡率を増やす結果になっています．

IRRT群のほうが重症なのかと思いきや，CRRT群のほうが昇圧剤の使用が多かったり(64% vs 51%, P=0.029), INRは延長していたり（3.2 vs 2.7 P=0.003)，そういうわけではない様子．乳酸値はCRRT群のほうが低い（6.2 vs 7.9 P=0.025)けど，そこまで大きく影響するとも思えない．

IRRTの細かな設定が分からないので，日本で適応できるかどうかは微妙ですが，IRRTのほうがいいかもしれません．しっかりアンモニアが下がればいいのかもしれませんが．

＊海外だとlow doseでも＜35ml/kg/hrです．今までIRRT施行している患者さんで，そこまでのdoseで施行している症例に出会ったことがないです…．日本の保険だと600-800ml/hrが限界で，それだと10ml/kg/hr～13ml/kg/hrになるので，日本での適応には慎重にならざるを得ません（日内会誌 103：1145～1152，2014）

ADPKDにおける，腎障害進行例でのトルバプタン（サムスカ®）の効果（REPRISE Trial）

Tolvaptan in Later-Stage Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease（REPRISE Trial）

N Engl J Med. 2017 Nov 4.

Abstract(一部抜粋)

■Background 

過去の論文では，腎障害が軽微(推定クレアチニンクリアランス≧60ml/min）なADPKD患者において，トルバプタンが腎容量の増加とGFRのの低下を遅くするという結果であった．しかし，同時にアミノトランスフェラーゼとビリルビンの上昇を認めていた．より腎障害の進行したADPKD患者において，トルバプタンの効果と安全性は分かっていない．

■Methods 

他施設ランダム化比較試験．

ランダム化の前に，8週間の導入期を設け，副作用などを確認した．

18-55歳でeGFR 25～65と，56-65歳でeGFR 25-44の患者，1370人がランダム化され12ヶ月の試験を行った．

プライマリーエンドポイントはeGFRのベースラインからの変化とし，安全性は毎月検証した．

■Results 

トルバプタン内服群で，eGFRの低下は-2.34(95% confidence interval [CI], -2.81 to -1.87)であり，プラセボ群では-3.61 (95% CI, -4.08 to -3.14)であった．(difference, 1.27 ml per minute per 1.73 m2; 95% CI, 0.86 to 1.68; P<0.001). 

アミノトランスフェラーゼの上昇（＞上限の３倍）はトルバプタン群で681人中38人(5.6%)に認め，プラセボ群では685人中8人(1.2%)で認めた．トルバプタン内服中止によって正常に戻った．ビリルビンの上限の2倍以上の上昇は認めなかった．

■Conclusions 

トルバプタンは腎障害が進んだADPKD患者においても，12ヶ月間において，eGFRの低下を抑えられた．(Funded by Otsuka Pharmaceuticals and Otsuka Pharmaceutical Development and Commercialization; REPRISE ClinicalTrials.gov number, NCT02160145 .).

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ADPKDのトルバプタンに関する話題．

早期腎症だけでなく，ある程度進行していても効果がありそう，という結果．

日本では既にメジャーな治療薬になっていると感じますが，アメリカではまだ未承認なんですね．なのでphase3試験，ということです．

他に一般的な血圧管理や脂質管理などしかやれることがない以上，トルバプタンは必要ですね．

一方で，ADPKD患者における死因の大きな原因は，心臓(36%)，感染症(24%)，脳血管(12%)となっています（J Am Soc Nephrol. 1995 Jun;5(12):2048-56.)

脳血管の12%の内訳は，脳動脈瘤破裂が6%，脳出血が5%，脳梗塞が1%となっています．

トルバプタンのADPKDにおける，腎障害進行の抑制効果は検証されていますが，今後は心臓，脳動脈瘤破裂などのイベントをどのように抑えられるか，感染症は減るのか，というところが大事になってくるのではないかと感じます．