ADPKDにおける，腎障害進行例でのトルバプタン（サムスカ®）の効果（REPRISE Trial）

Tolvaptan in Later-Stage Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease（REPRISE Trial）

N Engl J Med. 2017 Nov 4.

Abstract(一部抜粋)

■Background 

過去の論文では，腎障害が軽微(推定クレアチニンクリアランス≧60ml/min）なADPKD患者において，トルバプタンが腎容量の増加とGFRのの低下を遅くするという結果であった．しかし，同時にアミノトランスフェラーゼとビリルビンの上昇を認めていた．より腎障害の進行したADPKD患者において，トルバプタンの効果と安全性は分かっていない．

■Methods 

他施設ランダム化比較試験．

ランダム化の前に，8週間の導入期を設け，副作用などを確認した．

18-55歳でeGFR 25～65と，56-65歳でeGFR 25-44の患者，1370人がランダム化され12ヶ月の試験を行った．

プライマリーエンドポイントはeGFRのベースラインからの変化とし，安全性は毎月検証した．

■Results 

トルバプタン内服群で，eGFRの低下は-2.34(95% confidence interval [CI], -2.81 to -1.87)であり，プラセボ群では-3.61 (95% CI, -4.08 to -3.14)であった．(difference, 1.27 ml per minute per 1.73 m2; 95% CI, 0.86 to 1.68; P<0.001). 

アミノトランスフェラーゼの上昇（＞上限の３倍）はトルバプタン群で681人中38人(5.6%)に認め，プラセボ群では685人中8人(1.2%)で認めた．トルバプタン内服中止によって正常に戻った．ビリルビンの上限の2倍以上の上昇は認めなかった．

■Conclusions 

トルバプタンは腎障害が進んだADPKD患者においても，12ヶ月間において，eGFRの低下を抑えられた．(Funded by Otsuka Pharmaceuticals and Otsuka Pharmaceutical Development and Commercialization; REPRISE ClinicalTrials.gov number, NCT02160145 .).

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ADPKDのトルバプタンに関する話題．

早期腎症だけでなく，ある程度進行していても効果がありそう，という結果．

日本では既にメジャーな治療薬になっていると感じますが，アメリカではまだ未承認なんですね．なのでphase3試験，ということです．

他に一般的な血圧管理や脂質管理などしかやれることがない以上，トルバプタンは必要ですね．

一方で，ADPKD患者における死因の大きな原因は，心臓(36%)，感染症(24%)，脳血管(12%)となっています（J Am Soc Nephrol. 1995 Jun;5(12):2048-56.)

脳血管の12%の内訳は，脳動脈瘤破裂が6%，脳出血が5%，脳梗塞が1%となっています．

トルバプタンのADPKDにおける，腎障害進行の抑制効果は検証されていますが，今後は心臓，脳動脈瘤破裂などのイベントをどのように抑えられるか，感染症は減るのか，というところが大事になってくるのではないかと感じます．