飲水量と腎機能の関係；飲水量増やしても，腎機能改善には寄与しない？

Effect of Coaching to Increase Water Intake on Kidney Function Decline in Adults With Chronic Kidney Disease
The CKD WIT Randomized Clinical Trial

JAMA. 2018;319(18):1870-1879.

Abstract

■Importance  

観察研究では，飲水量の増加は腎機能の改善と関連があるとされる

■Objective  

飲水量を増やすように指導することが，成人のCKD患者における腎機能に影響するか調べた

■Design, Setting, and Participants 

カナダのオンタリオ州における9施設で，ランダム化し，2013年～2017年5月25日まで，CKDG3かつ1日の尿量が3L未満の患者を対象にした．

■Interventions  

316名に飲水励行し，315人の対照群は通常の飲水量を維持するよう指導した．

■Main Outcomes and Measures  

Primary outcomeは12ヶ月後のeGFRの変化．

Secondary outcomesは，12ヶ月後の，血清コペプチン濃度変化・クレアチニンクリアランス，24時間アルブミン尿，患者申告の健康度（最低が0, 最高が10）

■Results  

631人がランダム化された（mean age, 65.0 years; men, 63.4%; mean eGFR, 43 mL/min/1.73 m2; median urine albumin, 123 mg/d)

12名が死亡（飲水励行群：５名，対照群：７名).

590名が12ヶ月フォローされ，飲水励行群では0.6L/dayの尿量増加を認めた(95% CI, 0.5 to 0.7; P < .001). 

eGFRの変化は飲水励行群で-2.2ml/min/1.73m2で，対照群で-1.9ml/min/1.73m2であった(adjusted between-group difference, −0.3 mL/min/1.73 m2 [95% CI, −1.8 to 1.2; P = .74]). 

Secondary outcomesは以下の通り．

plasma copeptin, −2.2 pmol/L (95% CI, −3.9 to −0.5; P = .01)

creatinine clearance, 3.6 mL/min/1.73 m2 (95% CI, 0.8 to 6.4; P = .01)

urine albumin, 7 mg per day (95% CI, −4 to 51; P = .11)

quality of health, 0.2 points (95% CI, −0.3 to 0.3; P = .22).

■Conclusions and Relevance  

CKDG3では，飲水量の増加は12ヶ月後のeGFR低下に影響しなかった．

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飲水量の増加がeGFR低下を抑制するか，を調べた論文．

患者背景が日本人と違いすぎるのは海外だから仕方ないとして，対照群も平均1.9L/day(患者体重より計算すると約0.9ml/kg/hr）の尿量です．介入群は2.5L/dayへ増加．

つまり0.9ml/kg/hr以上に尿量を増やしてもあまり意味がない，ということですかね．

0.5ml/kg/hrのぎりぎりだとどうなのか？ということは疑問点として残ります．

あんまり日本人って飲水しない気がするんですよね．外来でもペットボトル500mlも飲まない人もいますし…．これは完全に個人的な印象ですけど．

CKDG4-5における骨代謝マーカー

Diagnostic Accuracy of Biomarkers and Imaging for Bone Turnover in Renal Osteodystrophy

JASN May 2018 29: 1557-1565

ABSTRACT
■Background
腎性骨形成異常症は進行したCKDでよく認めるが，その骨代謝状態は生検でのみ評価される（骨生検がゴールドスタンダード）．我々は，骨代謝マーカーとhigh-resolution peripheral computed tomography (HR-pQCT) が骨代謝の状態を予測するか検討した．
■Methods
空腹時のCKDG4-5（透析含む）患者69名，対照者68名の血液でバイオマーカー (intact parathyroid hormone [iPTH], procollagen type 1 Nterminal propeptide [PINP], bone alkaline phosphatase [bALP], collagen type 1 crosslinked C-telopeptide [CTX], and tartrate-resistant acid phosphatase 5b [TRAP5b]) を測定し，また，HR-pQCTでの評価を行った．骨生検は43例のCKD患者で行った．
■Results
全てのマーカーはCKD患者で対照群より高値であった．
低回転型骨代謝を区別するための areas under the receiver operating characteristic curve (AUCs)は，bALP 0.82, intactPINP 0.79, TRAP5b 0.8でiPTH 0.61と比較し良かった．
高代謝回転型では，AUCsはiPTH 0.76で他のマーカーと同等であった．
■Conclusions
バイオマーカー（bALP, intact PINP, and TRAP5b）とHR-pQCTは低回転型骨代謝を区別するのに有用であった．
iPTHは低回転型には有用ではなかったものの，高回転型骨代謝には他の骨代謝マーカーと同等に有用であった．
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CKD-MBDでの骨代謝評価に関する論文．
HR-pQCTは今回は取り上げません．

一般に，CKD-MBDでの骨代謝に関しては，骨生検がゴールドスタンダード．しかし侵襲的であり滅多に行われない．
iPTHは骨代謝に対して感度も特異度も低い．
骨代謝のマーカーは様々なものがある．
骨吸収マーカーとしてcollagen type 1 crosslinked C-telopeptide (CTX)とtartrate-resistant acid phosphatase 5b (TRAP5b)，骨形成マーカーとしてprocollagen type 1 N-terminal propeptide （PINP）などがある．

CKD G4-5(透析含む）の30-80歳．除外として，6ヶ月以内の骨折/整形外科的手術，4週以内のリン吸着薬・VitD製剤・カルシウム受容体作動薬の追加/変更，6ヶ月以内の骨吸収抑制剤・骨形成促進剤・ステロイド内服は除外されている．対照としてeGFR　60以上の患者（上記除外項目に加え，骨粗鬆症の診断になっているものは除外）

測定項目は上記骨マーカーなど．骨生検はCKD患者で施行した（４９例施行し，適切な評価をされたのは４３例）そのうち１１例が低回転，１５例が正常，１７例が高回転型の骨代謝を示していた．

結果は上記で記載の通り．

conclusionでは骨マーカーの有用性を述べていますが，これで臨床が変わるかというと変わらなさそうです．
同時にEditorialに載っている，「The Quest for Better Biomarkers of Bone Turnover in CKD」にも，
’’Do these data nudge forward the paradigm of ROD treatment?
On the basis of the 2017 KDIGO Guidelines, PTH and BSAP can be used in the clinic to identify turnover type because markedly high or low levels identify underlying turnover. In cases when their levels are neither high nor low, bone biopsy is recommended if the results would affect treatment decisions (a none graded recommendation).
Thus, nothing has changed’’
と記載があって，そうですよね，という感想．