急性肝不全ではCRRTの方がIRRTよりも死亡率は下がる

Continuous renal replacement therapy is associated with reduced serum ammonia levels and mortality in acute liver failure

Hepatology. 2017 Aug 31.

[E-pub ahead of print]; https://doi-org.ezproxy.kyorin-u.ac.jp/10.1002/hep.29488

ABSTRACT

■Background

高アンモニア血症は，急性肝不全患者(ALF)における頭蓋内圧の亢進と死亡率に関連している．腎代替療法（RRT)が，アンモニア濃度と死亡率にどう影響するか検証した．

■Methods

US ALF Study Group registryを用い，1998年1月～2016年12月の患者を検証した．

まず最初に肝性脳症を呈した患者のアンモニアと，21日生存率（移植無し, TFS）の関連を調べた．続いて，RRT導入後３日間のアンモニアと，21日TFSを調査した．

■Results

高アンモニア血症(合計1186名)は，Grade3-4の肝性脳症(HE)，神経イベントでの死亡，更には全死亡率と関連していた（HE(116 vs. 83μmol/l) , and mortality at day 21 due to neurological (181 vs. 90μmol/l) and all causes (114 vs. 83μmol/l; P<0.001 for all))

340名の連日のアンモニアが検証でき，61名(18%)がCRRT，59名(17%)がIRRT，220名(65%)が最初の2日間は透析なし(no RRT)といった内訳であった．

 1-3日において，アンモニアの減少は CRRT 38%, IRRT 23%, noRRT 19%であった．

noRRTと比較してCRRTではアンモニアの減少は有意差があったが，IRRTでは有意差はなかった.

組み入れ時期，年齢，原因，疾患活動性を補正しても，CRRTでは全死亡率の改善(21日TFS)を認めた(odds ratio [OR], 0.47 [95% confidence interval (CI), 0.26-0.82]) ．

一方で， IRRTでは死亡率が増加していた (OR, 1.68 [95%CI, 1.04-2.72]) ．

■Conclusions

高アンモニア血症はGrade3-4の肝性脳症，21日TFSと関連していた．

また，CRRTではアンモニアと21日TFSの改善を認めた．

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急性肝不全におけるCRRTの有効性を検討した論文．

IRRTが死亡率を増やす結果になっています．

IRRT群のほうが重症なのかと思いきや，CRRT群のほうが昇圧剤の使用が多かったり(64% vs 51%, P=0.029), INRは延長していたり（3.2 vs 2.7 P=0.003)，そういうわけではない様子．乳酸値はCRRT群のほうが低い（6.2 vs 7.9 P=0.025)けど，そこまで大きく影響するとも思えない．

IRRTの細かな設定が分からないので，日本で適応できるかどうかは微妙ですが，IRRTのほうがいいかもしれません．しっかりアンモニアが下がればいいのかもしれませんが．

＊海外だとlow doseでも＜35ml/kg/hrです．今までIRRT施行している患者さんで，そこまでのdoseで施行している症例に出会ったことがないです…．日本の保険だと600-800ml/hrが限界で，それだと10ml/kg/hr～13ml/kg/hrになるので，日本での適応には慎重にならざるを得ません（日内会誌 103：1145～1152，2014）