IgA腎症に対するステロイドの効果（TESTING study)

Effect of Oral Methylprednisolone on Clinical Outcomes in Patients With IgA Nephropathy

The TESTING Randomized Clinical Trial

JAMA. 2017;318(5):432-442. 

Abstract

■Importance

ガイドラインではIgA腎症で蛋白尿が持続する場合にステロイドを推奨しているが，その効果は分かっていない．

■Objective
ステロイドの効果と安全性を評価する．

■Design, Setting, and Participants
多施設，二重盲検化，ランダム化試験であり，750人のIgA腎症の患者（蛋白尿 1g/day以上でeGFR 20～120の患者で，RAS系阻害薬を少なくとも3ヶ月以上内服している）を，335症例のプライマリーアウトカムが評価できるまで追跡した．

■Interventions
メチルプレドニゾロン内服(0.6-0.8mg/kg/day, 最大48mg/day) 136人とプラセボ群 126人に振り分け，2か月間内服しその後4-6ヶ月で漸減した．

■Main Outcomes and Measures
プライマリー複合アウトカムはESRD, 腎不全による死亡，eGFRの40%の低下とした．
安全性の評価は感染，新規の糖尿病，消化管出血，骨折/骨壊死，心血管イベントとした．
これらの評価の為，5年間のフォローアップが必要だと判断した．

■Results
262人の患者を振り分けた後(平均年齢38.6 [SD, 11.1] years; 96 [37%] women; eGFR, 59.4 mL/min/1.73 m2; 蛋白尿 2.40 g/day) ，中央値で2.1年フォローアップした．深刻な副作用のため試験は中止となった．メチルプレドニゾロン内服群で20人(14.7%)の患者に深刻なイベントが生じた．（プラセボ群は4人, 3.2%，P = .001; risk difference, 11.5% [95% CI, 4.8%-18.2%])
感染症が多く (11 [8.1%] vs 0; risk difference, 8.1% [95% CI, 3.5%-13.9%]; P < .001), そのうち２名が死亡した．
腎臓のアウトカムはメチルプレドニゾロン内服群 8人(5.9%)で，プラセボ群では20人(15.9%)であった．
 (hazard ratio, 0.37 [95% CI, 0.17-0.85]; risk difference, 10.0% [95% CI, 2.5%-17.9%]; P = .02).

■Conclusions and Relevance
経口プレドニゾロン内服は深刻な副作用，特に感染症を増やした．腎臓に対する潜在的な利益はありそうだが，試験の早期終了の為，結論付けはできない．
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最近IgA腎症が熱いのでしょうか．
以前にもSTOP-IgAN study(N Engl J Med. 2015 Dec 3;373(23):2225-36.)で，支持療法だけでいいんではないかっていう結果でした．（急速に腎機能悪化する症例などは除外されていましたが）
本論文も，経口ステロイド単独でも，やはりデメリット＞メリットかもしれないという結論．
免疫抑制剤の投与は慎重に判断するべきなんでしょうね．

一方，日本の2014年のIgA腎症のガイドラインでは，蛋白尿が0.5g/day以上あれば腎機能に関わらず，ステロイド考慮という記載もあります．
どちらかといえば日本は「早いうちに叩け！」っていう施設が多いような気もしますが，2017年のガイドラインではどう変わったのでしょうか．そういえば注文してなかった…．