血液透析患者でも果実・野菜の摂取は死亡率を下げる

Fruit and Vegetable Intake and Mortality in Adults undergoing Maintenance Hemodialysis

Clin J Am Soc Nephrol 14 2019.
doi:https://doi.org/10.2215/CJN.08580718

Abstract
■Background and objectives
一般的に，果実や野菜の摂取は心血管系疾患のリスクや全死亡を低下させる．
血液透析患者では高カリウム血症の危険から果実や野菜は控えることが多く，摂取により同様のリスク軽減を認めるかどうかは分かっていない．
血液透析患者でも同様の効果があるかどうかを検証した．
■Design, setting, participants, & measurements
果実や野菜の摂取はthe Global Allergy and Asthma European Network food frequency questionnaireで調査し, 血液透析患者の死亡と入院について調査した．
9757名の成人患者において，8078名（83%）に対して食事のデータを解析出来た．
果実と野菜の摂取と全死亡，心血管系，非心血管系の死亡について調べた．
■Results
2.7年で，2082名が死亡した（954名は心血管系が原因）
果実，野菜接取の中央値は8/週（4-14）であった．
低摂取(0–5.5, median 2)と比較して，全死亡のハザード比は中摂取(5.6–10,
median 8)と高摂取(.10, median 17)で，それぞれ 0.90 (95% CI, 0.81 to 1.00) と0.80 (95% CI, 0.71 to 0.91) であった．
非心血管系死亡は0.88 (95% CI, 0.76 to 1.02) と0.77 (95% CI, 0.66 to 0.91) であり，心血管系死亡は0.95 (95% CI, 0.81 to 1.11) と0.84 (95% CI, 0.70 to 1.00) であった．
■Conclusions
血液透析患者において果実と野菜の摂取量は少なく，摂取量が多いことが全死亡と非心血管系の死亡の減少と関連していた．
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血液透析患者における果実と野菜の摂取と死亡に関連する論文．

血液透析患者は，尿が少ないor出ないため高カリウム血症がしばしば問題になる．
また，心機能低下を合併することも多く，その治療でRAS系阻害薬を内服していることも多い．
高カリウム血症は致死的な不整脈を引き起こすため，血液透析患者では生果実・生野菜を食べることを控えるよう指導ことが多い．

本論文では高カリウム血症の頻度の記載がなく，また，血中カリウムの動態に影響を与えうるβブロッカー，RAS系阻害薬，利尿薬，インスリン使用などについての記載がなかったのでこれらを内服・使用している患者において，果実・野菜摂取による高カリウム血症の不利益に勝るかどうかは判断できないと思う．

ただし，血液透析以外に高カリウム血症になる要因が乏しければ，高カリウム血症にならないよう慎重に摂取量を増やすのはありかもしれない．
血液透析患者でも尿が出ている人，たまにいますからね…．

【Pro and Con（賛成と反対）】慢性腎不全における食事療法

【Pro and Con（賛成と反対）】慢性腎不全における食事療法

Pro: The rationale for dietary therapy for patients with advanced chronic kidney disease

Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 33, Issue 3, 1 March 2018, Pages 373–378,

■Abstract（抜粋）

食事療法は腎代替療法に近づいているCKD患者に多くの利益をもたらす．

これらの利益の多くは，食事がCKD進行を遅らせるかどうかとは独立している．

食事療法は低蛋白質，ミネラル，そして適切なエネルギー摂取である．

食事療法により，潜在的に毒性をもつ代謝産物の蓄積が減り，体内水分，塩分，カリウム，リン，カルシウムなどの多くのミネラルバランスが健康に保たれ，栄養障害（protein-energy wasting;PEW)を防ぎ，改善するだろう．

また，食事療法により安全に腎代替療法の開始を遅らせることが出来るだろう．

透析開始に関するCKD患者の不安は，食事療法を受け入れ順守させることが出来るかもしれない．

Con: The role of diet for people with advanced Stage 5 CKD

Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 33, Issue 3, 1 March 2018, Pages 380–384,

■Abstract（抜粋）

数十年にわたりCKD患者において蛋白制限が行われているが，それは未だ議論のあるものであり，臨床における適応においては多様である．

利用できるエビデンスのバランスに基づき，様々なエキスパートが蛋白制限を論じている．一番大きなRCTはthe Modification of Diet in Renal Disease studyである．

多くの解析があるが，主要評価項目であるGFRの低下については利益を示すことが出来なかった．多くの研究やメタアナリシスに批判があり，それは出版バイアスだったり，代替エンドポイントだったり，疑陽性を生じるものだったりする．

また，以前の論文で認めた利益が，現在の標準治療（RAA系阻害薬による血圧管理など）を受けているCKD患者でも認めるかは不透明である．

このように，低蛋白食がCKDの進行を抑えるかは分かっていない．

日常診療で食事療法を適応するかは重大な疑問が存在している．慎重に研究対象の患者を選んだとしても，食事療法の順守は低い．

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食事療法に対するpro,conがあったので紹介．

今年出版されたCKD 2018 guidelineでも蛋白制限の有用性に言及はあるものの，画一的な指導は不適切，としています．

個人的にはconの立場ですが，proの内容を読んでみて興味深いなと思ったのは，動物性蛋白よりもナッツなどの植物由来がいいのでは，という言及がされていたことです．

カリウム，リンの問題でなかなか難しい面もあるとは思いますが，そういう見方もあるのだなと思いました．

必要なら栄養指導もいいですが，その前に適切な血圧管理（蛋白尿出てるならRAA系阻害薬をしっかり使う）をすることや，喫煙指導のほうがメリットがあるかな，と思います．