KDIGO CKD-MBD 2017 ガイドライン up date 日本語要約

KDIGO 2017 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE UPDATE FOR THE DIAGNOSIS, EVALUATION, PREVENTION, AND TREATMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE–MINERAL AND BONE DISORDER (CKD-MBD)

KDIGO HPより（http://kdigo.org/guidelines/ckd-mbd/）
＊Kidney Int. 2017 Jul;92(1):26-36.で要約もみれます（英語）
＊2009年版より変更箇所は下線を引いてあります．
＊日本語訳が間違っている可能性がありますので，その場合はコメントお願いします．利用は各自自己責任でお願いします．
＊一部翻訳をサボっています（骨マーカーのところなど）
＊小児，幼児の項目はそのままor記載していませんので原著参照をお願いします．

■Chapter 3.1: Diagnosis of CKD-MBD: biochemical abnormalities
3.1.1: 成人ではCKDG3aから，子どもではCKDG2からカルシウム(Ca)，リン(P)，PTH，alkaline phosphatase activityのモニタリングを開始する(成人1C, 子ども2D)
3.1.2: CKDG3a-G5Dにおいては，CKDの進行の度合いに応じてモニタリングしていく(Not Graded)
・　CKD-G3a-G3bにおいて
→6-12ヶ月毎にCa,Pを測定する．PTH測定はCKD進行に応じて行う．
・　CKDG4において
→3-6ヶ月毎にCa,Pは測定し，PTHは6-12ヶ月毎に測定する．
・　CKDG5(D)において
→1-3ヶ月毎にCa,Pを測定し，PTHは3-6ヶ月毎に測定する．
・　CKD G4-G5Dにおいて
→alkaline phosphatase activityは12ヶ月毎に測定する．PTHが上昇していれば頻繁に測定する (Chapter 3.2　参照).
CKD-MBDの治療を受けている人もしくは異常があれば，より頻回に効果や副作用をモニタリングしてもよい(Not Graded).
3.1.3:CKDG3a-G5Dでは，25(OH)Dの測定を推奨する．そして治療介入するか判断する (2C).ビタミンD欠乏があれば一般的な患者と同様に治療を行うことを推奨する(2C).
3.1.4:CKDG3a-G5Dでは，一回の検査結果よりも経時的な変化など総合的に判断して治療するかどうかを決める (1C).
3.1.5:CKD G3a–G5Dでは，CaとPの積よりも，Ca,Pのそれぞれの基準値に応じて治療することを推奨する (2D).
3.1.6:CKGG3a-G5Dでは，検査結果のレポートは血漿か血清かなど，正確な測定方法をきちんと知らせること (1B).

■Chapter 3.2: Diagnosis of CKD-MBD: bone
3.2.1: CKDG3a-G5DでCKD-MBDの証拠があるand/or骨粗鬆症のリスクがある場合は，骨密度の測定を推奨する (2B).
3.2.2:CKDG3a-G5Dでは， 腎性骨異栄養症が治療決定に影響する場合，骨生検を行ってもよい (Not Graded).
3.2.3:CKD G3a–G5Dでは，PTHや骨型アルカリホスファターゼの測定を，骨代謝の予測に使用することを推奨する(2B).
3.2.4:CKD G3a–G5Dでは，bone-derived turnover markers of collagen
synthesis (such as procollagen type I C-terminal propeptide) and breakdown (such as type I collagen cross-linked telopeptide, cross-laps, pyridinoline, or deoxypyridinoline)のルーティーンでの測定を推奨しない (2C).
3.2.5:We recommend that infants with CKD G2–G5D have their length measured at least quarterly, while children with CKD G2–G5D should be assessed for linear growth at least annually (1B).

■Chapter 3.3: Diagnosis of CKD-MBD: vascular calcification
3.3.1: CKD G3a–G5Dでは，腹部レントゲンの側面像を血管石灰化病変の検索に推奨し，また，心臓超音波を弁の石灰化検索に推奨し，代わりにCTを利用してもよい(2C).
3.3.2:CKD G3a–G5Dで血管や弁の石灰化が指摘されている場合，心血管イベントの高リスクだと考える(2A). It is reasonable to use this information to guide the management of CKD-MBD(Not Graded).

■Chapter 4.1: Treatment of CKD-MBD targeted at lowering high serum phosphate and maintaining serum calcium
4.1.1:CKD G3a–G5Dでは，CKD-MBDの治療はP,Ca,PTHを連続的・総合的に判断して行う(Not Graded).
4.1.2:CKD G3a–G5Dでは，Pは正常値を目標にすることを推奨する(2C).
4.1.3:CKD G3a–G5Dの成人は, 高Ca血症を避ける(2C). In children with CKD G3a–G5D,we suggest maintaining serum calcium in the age-appropriate normal range (2C).
4.1.4:CKD G5Dでは，透析液のCa濃度を1.25 and 1.50 mmol/l(2.5 and 3.0 mEq/l)にすることを推奨する(2C).
4.1.5:CKD G3a-G5Dでは，リン吸着薬を使用するかどうかの決定は，悪化しているか，持続して高値かどうかで行う(Not Graded).
4.1.6:CKD G3a–G5Dでリン吸着薬を使用している成人では，Ca含有のリン吸着薬使用を制限することを推奨する(2B). In children with CKD G3a–G5D, it is reasonable to base the choice of phosphate-lowering treatment on serum calcium levels (Not Graded).
4.1.7:CKD G3a-G5Dでは，アルミニウム含有のリン吸着薬の長期使用は避ける事を推奨し，in patients with CKD G5D, avoiding dialysate aluminum contamination to prevent aluminum intoxication (1C).
4.1.8:CKD G3a–G5Dでは，高P血症の治療としてリンの食事制限を推奨する（単独もしくは他の治療との組み合わせで）(2D). It is reasonable to consider phosphate source
(e.g., animal, vegetable, additives) in making dietary recommendations (Not Graded).
4.1.9:CKD G5Dでは，we suggest increasing dialytic phosphate removal in the treatment of persistent hyperphosphatemia (2C).

■Chapter 4.2: Treatment of abnormal PTH levels in CKD-MBD
4.2.1:CKD G3a–G5で非透析患者において，適切なPTHレベルは分かっていない．しかし，PTH値が上昇をつづけたり，正常値より高値を維持する場合は，補正出来得る因子（血清P,血清Ca,VitD欠乏, Pの過剰摂取)を調べることを推奨する(2C).
4.2.2: CKD G3a–G5で成人の非透析患者では，カルシトリオールやビタミンD製剤のルーティンでの使用は推奨しない(2C). It is reasonable to reserve the use of calcitriol and vitamin D analogs for patients with CKD G4–G5 with severe and progressive hyperparathyroidism (Not Graded).
In children, calcitriol and vitamin D analogs may be considered to maintain serum calcium levels in the age-appropriate normal range (Not Graded).
4.2.3: CKD G5Dでは，iPTH値を正常上限の2-9倍に維持することを推奨する(2C).
We suggest that marked changes in PTH levels in either direction within this range prompt an initiation or change in therapy to avoid progression to levels outside of this range (2C).
4.2.4:CKDG5DでPTHを下げる治療を必要とする場合，カルシウム受容体作動薬，カルシトリオール，ビタミンD製剤の使用，もしくはカルシウム受容体作動薬＋カリシトリオール，カルシウム受容体作動薬＋ビタミンD製剤の併用を推奨する(2B).
4.2.5: In patients with CKD G3a–G5D with severe hyperparathyroidism (HPT) who fail to respond to medical or pharmacological therapy, we suggest parathyroidectomy (2B).

■Chapter 4.3: Treatment of bone with bisphosphonates, other osteoporosis medications, and growth hormone
4.3.1:CKD G1–G2で骨粗鬆症があるand/or骨折のリスクが高い場合，通常の患者と同様にマネジメントを行う(1A).
4.3.2:CKD G3a–G3bでPTHが正常値で骨粗鬆症があるand/or骨折のリスクが高い場合，通常の患者と同様のマネジメントを行う(2B)
4.3.3:CKD G3a–G5DでCKD-MBDがあり，骨密度が低いand/or fragility fracturesがある場合，CKD-MBDとCKD進行の影響を考慮しつつ，骨生検を考慮する(2D).
4.3.4: In children and adolescents with CKD G2–G5D and related height deficits, we recommend treatment with recombinant human growth hormone when additional growth is desired, after first addressing malnutrition and biochemical abnormalities of CKD-MBD (1A).

■Chapter 5: Evaluation and treatment of kidney transplant bone disease
5.1:移植を受けた後は，Ca,Pが一定になるまで最低でも週１回の測定を推奨する(1B).
5.2:移植を受けた後は，Ca,P,PTHの測定頻度はCKD進行に応じて決める(Not Graded).
・　CKD G1T–G3bTにおいて，
→Ca,Pは6-12ヶ月毎に測定し，PTHは一回測定し，後はCKD進行の程度に応じて測定する
・　CKD G4Tにおいて，
→Ca,Pは3-6ヶ月毎に測定し，PTHは6-12ヶ月毎に測定する
・　CKD G5Tにおいて，
→Ca,Pは1-3ヶ月毎に測定し，PTHは3-6ヶ月毎に測定する
・　CKD G3aT–G5Tにおいて，alkaline phosphatasesは年１回測定し，PTH上昇を認める場合はより頻回に調べる(Chapter 3.2も参照).
CKD-MBDの治療をうけている場合，効果と副作用をみる目的で頻回に調べてもよい(Not Graded).
It is reasonable to manage these abnormalities as for patients with CKD G3a–G5 (see Chapters 4.1 and 4.2)(Not Graded).
5.3:CKD G1T–G5Tでは，25(OH)Dの測定を推奨し，基準値と介入を決定する上で繰り返し測定する(2C).
5.4:CKD G1T–G5Tでは，ビタミンD欠乏がある場合，一般的な患者と同様に治療することを推奨する(2C).
5.5:CKD G1T–G5Tで骨粗鬆症のリスクがある場合，we suggest that BMD testing be used to assess fracture risk if results will alter therapy (2C).
5.6: In patients in the first 12 months after kidney transplant with an estimated glomerular filtration rate greater than approximately 30 ml/min/1.73 m2 and low BMD, we suggest that treatment with vitamin D, calcitriol/alfacalcidol,
and/or antiresorptive agents be considered (2D).
・　We suggest that treatment choices be influenced by the presence of CKD-MBD, as indicated by abnormal levels of calcium, phosphate, PTH, alkaline phosphatases, and 25(OH)D (2C).
・　It is reasonable to consider a bone biopsy to guide treatment (Not Graded).
There are insufficient data to guide treatment after the first 12 months.
5.7:CKD G4T–G5Tで骨密度の低下がない場合，CKD G4–G5(非透析患者）と同様にマネジメントする (2C).

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リン吸着薬について（参照）も参考にしてほしいですが，今回のup dateではCa含有のリン吸着薬の推奨度が落ちています．本文によると''avoid''にしたかった様子．
ただ，じゃあどのリン吸着薬がよいのか，個々の薬剤については記載なし．
ちなみに2013年のlancetのメタナリシス(Lancet. 2013 Oct 12;382(9900):1268-77.)では，ほとんどの論文がセベラマーと炭酸ランタンを使用していて，炭酸カルシウムと比較して死亡率の改善を認めているという結果．

Caについては2009年では正常値に維持する，という推奨でしたが，今回は高Ca血症は避けましょうという記載で，低Ca血症は軽くて症状がなければ放置でもいいんじゃない？という記載．これはシナカルセトの登場でこういう記載になったと思いますが，どうなんでしょうね．確かにカルシウムの活性はイオン化カルシウムに依存するので，イオン化カルシウムが正常ならいいのかもしれません（論文で実証されているかは知らないですが）

骨生検の記載が多くなったと思うんですけど，実際にやってるところはあまり見ないですね…．

まとめると，リンは正常値を目指すけど非Ca含有にして，カルシウムは症状がないなら少し低いくらいなら放置でもよいかもしれず，ビタミンD欠乏は治療し，PTHは異常を起こす原因を探して補正しても無理なら治療介入する，といった感じ．